重症肌无力重疾险拒赔，理赔维权案例，维权观点

一起因确诊“重症肌无力”申请重大疾病保险理赔遭拒的诉讼，法院最终判决保险公司理赔。以下保宜赔保险律师将对案件进行详细分析。

一、案件基本信息

1. 投保情况:
   2018年，投保人为其母亲投保重大疾病保险。

2. 出险情况:
   四年后，被保险人因眼睑下垂等症状就诊，确诊为“重症肌无力（眼肌型）”。后续病情反复发作，并逐渐加重为“重症肌无力（轻度全身型）”，多次住院，符合保险合同中“重症肌无力”相关描述。

3. 拒赔原因:
   保险公司认为被保险人病情未达到保险合同约定的理赔标准，主要理由包括：

   • 病情经治疗可缓解，未满足“无法控制病情”条件。
   • 无肌无力危象，且病情轻微，不符合“症状缓解、复发及恶化交替出现”标准。
   • 未丧失工作能力，参考工伤鉴定标准，病情不构成重大疾病。

二、案件争议焦点

本案的争议焦点为被保险人的病情是否符合保险合同约定的“重症肌无力”理赔条件。

三、维权观点

1. 关于“经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情”条款的认定

• 被保险人自2020年确诊“重症肌无力”，接受药物治疗一年以上，病情从“眼肌型”扩展到“全身轻度型”，反复复发，多次住院，符合“一年以上无法控制病情”条件。
• “丧失工作能力”非专业术语，条款无明确标准，保险公司无权自行扩大解释为“生活自理障碍”程度。

2. 关于“肌无力危象”条款的认定

• 合同文字表述中，“眼睑下垂”等情形与“肌无力危象”是并列关系，被保险人仅需符合其中一种即可。被保险人已出现“眼睑下垂”，符合合同约定。
• 即便保险公司将其解释为“肌无力危象”成因，因存在两种以上合理解释，应采纳《合同法》“有利于被保险人”原则，采纳对被保险人有利的解释。

3. 关于“症状缓解、复发及恶化交替出现”条款的认定

• 被保险人病情由“眼肌型”发展为“全身轻度型”，期间多次住院，经历好转、复发、恶化，完全符合合同中“症状缓解、复发及恶化交替出现”的描述。

4. 格式条款解释规则

• 保险公司作为格式条款提供方，未明确说明“丧失工作能力”等标准，亦未说明“症状缓解、复发及恶化交替出现”的具体情形，在产生争议时，应按有利于被保险人的原则解释。

法院最终认定：被保险人符合保险合同约定的“重症肌无力”理赔条件。判令保险公司支付“重大疾病保险金”50万元，并豁免后续保费，合同继续有效。

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