宝妈必看！先天性疾病，保险拒赔，全赔豁免

一、案件基本信息

• 最近保宜赔保险律师胜诉了一起先天性疾病拒赔的案子，保险拒赔背景：

  • 投保人为女儿购买含“轻症豁免”条款的保险，保额40万元。

  • 被保险人因先天性疾病手术，申请理赔时遭保险公司以“先天性畸形属免责条款”为由拒赔并终止合同。

二、案件争议焦点

1. 免责条款是否有效？保险公司认为：疾病属于“先天性畸形”（按ICD-10分类），拒赔合法。

2. 投保人是否隐瞒病史？保险公司认为：孩子出生时已患病，投保时未如实告知。

三、维权核心观点

1. 免责条款必须明确提示并解释

   • 根据《保险法》第17条，保险公司需对免责条款进行显著提示和明确说明，否则条款无效。

   • 本案中，保险公司：

     • 未解释“先天性畸形”等专业术语（如ICD-10疾病分类）；

     • 线上投保仅17分钟，业务员未引导阅读条款，仅敷衍勾选“已告知”；

     • 未将《ICD-10分类》作为合同附件，投保人无法知悉具体免责范围。

2. 未如实告知义务应以询问为限

   • 投保人提交录音证明：

     • 投保时已口头告知被保险人病史，但业务员未如实记录健康问卷；

     • 业务员误导称“病史不影响理赔”，甚至教唆隐瞒信息。

   • 法院认定：业务员的过错由保险公司担责，投保人已尽诚实告知义务。

3. 专业术语不得成为保险拒赔“挡箭牌”

   • 免责条款中“先天性畸形”涉及医学专业分类（如Q61.400x001），普通消费者难以理解。

   • 保险公司若引用专业标准，必须提供完整解释或附件，否则条款对投保人不生效。

四、法院判决

法院判决保险公司支付保险金并豁免后续保费，诉讼费用由保险公司承担。

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