保险拒赔外购药，法院：免责条款无效，全赔
保险理赔中，外购药品的赔付争议时常发生，也是保险拒赔（医疗险拒赔、好医保拒赔）的一个重灾区。以下是一个实际案例，保宜赔保险律师将和大家一起剖析。
一、案件基本信息
1、投保情况：2019年12月，被保险人女儿为其购买了一份医疗保险。2020年4月，被保险人因胸痛前往医院检查，5月住院确诊为肺癌，接受了化疗及免疫治疗。期间，被保险人接受了白蛋白与化疗治疗，联合替雷利珠单抗免疫治疗。由于医院无法提供所需药物，其家属在院外药店购买了人血白蛋白和替雷利珠单抗。保险公司仅赔付了部分医疗费用，拒赔外购药品费用。
2、理赔争议：投保人在院外药店购买了治疗所需药品，保险公司拒绝全额赔偿，认为外购药品不在保险责任范围内，拒绝赔付相关费用。
二、保险公司拒赔理由
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保险公司依据合同条款认为，尽管有医生处方，但药品并非由医院内购得，属于免责范围。并主张投保人在投保过程中已确认阅读并理解免责条款。
三、维权观点及法院判决：
1、 免责条款的提示与说明义务：保险合同中的免责条款属于保险人应明确提示并解释的条款。根据保险法规定，保险人需采用足以引起投保人注意的特殊标识（如加粗、阴影等）对免责条款进行提示。本案中，保险公司未能证明已尽到提示和说明义务，因此该免责条款不产生效力。
2、合同条款解释原则：保险合同第2.3条的免责条款包含具体的手术及治疗项目和兜底性质的免赔条款，容易使投保人产生混淆。根据保险法规定，格式合同条款有多种解释的，应作出有利于被保险人的解释。因此，该免责条款不应视为对整个保险合同项下所有疾病治疗费用的限制，仅适用于特定手术和治疗项目。
3、外购药品的合理性与必要性：被保险人外购药品是基于医生的处方和医嘱进行，属于其癌症治疗中合理且必要的药品费用。此外，保险公司在销售过程中向投保人传递了“癌症可报销”、“不限用药”等信息，使投保人形成了特定的认知。由此可见，保险公司主张的免责条款剥夺了投保人的合法权益，违反了保险法的公平原则。
最后，法院判决保险公司全额赔偿。如遇无法协商的保险理赔纠纷，建议果断依法维权，微信扫码联系我们。
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