如果患有先天性疾病,被保险公司拒赔,如何维权?
在不少重疾险和医疗险的保险理赔案例中,保险公司会以先天性疾病进行保险拒赔,那么什么是先天性疾病,该怎么样合理维权。
保险合同中通常会约定的先天性疾病包括先天性畸形、变形、染色体异常,评判的标准是世界未卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,也就是我们平时经常提到的ICD-10。
ICD-10:中文名为《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订版)》(The International Classification of Diseases ,ICD)。它是一个在全世界范围内被广泛使用的、各国互相认可的疾病分类系统。
先天性畸形、变形,新生儿表现为形态结构异常,也称为出生缺陷。在病历中,常见的主导词语有:畸形、变形、缺如、缺失,错位、异常等。染色体异常,在病例中常见的主导词语有:综合征、染色体、易位、平衡等。先天性疾病的编码,主要是Q开头的编码。
被保险人患有的先天性疾病,保险公司不承担保险责任,这属于保险合同中的免责条款。
但是,免责条款一定免责吗?
其实不一定,不同案件虽有共性,也存在多种个性情况存在。
首先,是否属于先天性疾病应当由保险公司承担举证责任。但是医学界对于很多疾病的发病原因都存在争议。一般来说保险公司不能提供充分有效的证据证明疾病就是先天性的,法院通常不会直接认定属于先天性疾病,保险公司也不能以先天性疾病拒赔。
其次,即使属于先天性疾病,但是先天性疾病不赔属于免责条款,那么保险公司必须要履行明确说明义务,否则该免责条款不生效。保险公司明确说明义务就是必须让投保人在投保时充分地知道发生保险事故后,哪些情况的存在或出现将使被保险人无法得到保险人的赔付。不能简单地将“免责条款已经加粗、加黑”认定为履行了明确说明义务,保险公司必须主动的向投保人履行明确说明义务。
保宜赔认为,“明确说明”义务完成履行的裁判认定标准目前并不统一,尤其是目前绝大多数互联网保险产品也仅是静态地以“对免责条款加粗、加黑”方式履行提示义务。而保险条款往往成千上万字,是否加粗标黑,就能代表保险公司完全履行说明义务,对于投保人和被保险人,是否能真正全面理解保险,是个值得深思的问题。
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