遵循医嘱在医院外买药，却成为保险拒赔的理由？

你有没有听说过这样的事呢？到医院住院看病，有些时候某个药医院没有货，医生安排病人医院外购买。那这部分费用，保险理赔时到底赔不赔付呢？保宜赔保险律师通过一单具体案例和您分享。

有这么一个案例，患者根据医嘱到医院外购买了药品，且花费不菲。患者出院后，由于购买了百万医疗保险，但当她在理赔的时候，保险公司却告诉她医嘱中外购药因为“没有在指定的医疗机构购买药品”而拒绝赔付该部分费用。

如今百万医疗险、以及各地的惠民保，已成为健康险中一个非常重要的险种，随着而来也衍生出各种理赔争议，也常常对保险公司束手无策。今天保宜赔就这单案件与大家一窥究竟，或许对您有所帮助。

案件基本信息：

投保及出险情况：张女士在2019年购买了一份“百万医疗”保险，保险期间是2019年11月11日至2020年11月10日，基本保险金额是100万元。保险合同中约定保险责任包括：“（1）住院医疗费用：指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在指定医疗机构普通病房住院期间，在该医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用（本合同约定的药品费和其他住院医疗费）”。

2020年6月10日至2020年8月1日，张女士住院治疗，根据医嘱需要使用免疫球蛋白18次，于是她根据医生开具的处方，在药店购买了免疫球蛋白用于治疗。

索赔情况：住院期间，张女士共花费约6万元，其中包括了免疫球蛋白的费用约1.9万元，但保险公司在赔付时，却扣除了免疫球蛋白的费用，并扣除了1万元的免赔额后，共赔付了3万余元。

保险公司意见：保险公司认为，张女士使用的免疫球蛋白，不是在医院购买，凡是没有出现在医院开具的发票上的药品费，都不属于“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”,这部分费用应当扣除。

张女士认为保险公司此举非常不合理，将保险公司告上法庭。

原告律师观点：张女士与保险公司订立的百万医疗保险合同中，并没有明确排除保险公司对于被保险人在住院期间，遵医嘱在外购药品的费用不属于保险责任，也没有对“指定医疗机构发生的住院医疗费用“做出更进一步的明确释义。应当按照《保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当做出有利于被保险人和受益人的解释。

张女士投保百万医疗保险，目的是在于确保自己生病住院时能够享受更全面的医疗保障，弥补社保费用外的额外支出，主治医生根据张女士的病情开具免疫球蛋白处方，应当认为“在指定医疗机构”发生的治疗行为。

而关于“合理且必要”，对于张女士此类情况，又因院方时常存在该类药品库存不足的情况，导致张女士需要外出购药，保险条款约定为：“合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：（1）治疗疾病所必须的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医师开具的处方药或医嘱；（4）非试验性、研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

因其购药发生的医疗费用应当认定为符合约定的“合理且必要”的药品费的释义。